Formulaire de demande eClaims (Utilisateurs canadiens)
Nom de l'entreprise
  *
Numero de client Global Vista
  *
Nom de la personne-ressource
  *
Titre de la personne-ressource
  *
Identification d'utilisateur Global Vistaline On The Web
  *
**Vous devez posseder une identification d'utilisateur Global Vistaline On the Web pour utiliser le programme Eclaims. Sinon, veuillez remplir le Formulaire de demande d'identification.
Numero de telephone
  *
Courriel
  *
* Vous devez accepter les notes de credit pour participer au programme Eclaims. En soumettant ce formulaire, vous acceptez de vous conformer a cette exigence.